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总额预算改革前后,医疗机构行为有哪些变化?
浏览数 : 12编辑人 : Apple发布时间 : 2020年07月01日
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“总额预算控制”可以理解为医保在每个医保年度开始的时候,给医疗机构规定一个本年度医保报销的预算额度,原则上医疗机构本年度的医保费用使用不能超过这个额度,如果超过了,一般需要和医保共同分担超出部分。在这种管理方式下,费用不是根据医生实际提供的服务或手术计算,而是根据病人的诊断情况来计算。自1980年代,总额预算制被世界各国广泛采纳,能够较好地解决项目付费方式下医保费用快速上涨的难题。

随着我国全民医保支付的建立和发展,基本医疗保险基金逐渐成为以公立为主的医疗机构的主要收入来源,受医疗机构自身创收压力以及医疗卫生服务项目定价机制扭曲等因素影响[1],“滥开药、大处方、乱检查”等不合理诊疗行为导致医疗费用不合理上涨。2015年国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知》提出,推进医保付费总额控制工作,普遍开展按人头、按病种等多种付费方式相结合的复合付费方式改革。

但鉴于我国医保总额预算制改革起步时间较晚,近年来各地在具体实施过程中大多采用的仍是较为简单的医保付费总额控制,2019年国家医保局医疗保障事业发展统计快报显示,这一比例高达97.5%。为检验这一政策效果,本文利用中国医疗保险研究会CHIRA住院抽样数据,选择具有代表性的样本T市,并利用其医保付费总额控制改革前后两年(2015年和2016年)的医保患者住院报销数据,研究预算制改革对定点医疗机构行为的影响。

预算制改革“平滑”了费用支出水平

由于医疗机构提供的是一系列的服务,直接观察其提供某项服务的成本很困难。因此,我们选择与医疗资源直接相关的4个指标:人均住院费用、人均医保基金支付额、人均自付费用和人均住院天数来反映预算制改革对定点医疗机构行为的影响。

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